Kampf um jedes Joghurt

Marius (Name geändert) bestellt eine Cola. Eine ganz normale, keine Cola light. «Der grosse ‹Chrampf› ist vorbei», sagt er. Kein ständiges Kalorienzählen mehr, kein unüberwindlicher Widerwille gegen alles, was mehr nährt als in Wasser gekochtes Gemüse.

Im vergangenen halben Jahr hat der 14-Jährige mit intensiver Therapie langsam wieder gelernt zu essen. 66 Kilo wiegt er heute – bei seiner Grösse gerade wieder knapp normalgewichtig. Am Tisch im Café sitzt ein hübscher, sympathischer Junge mit einer guten Figur. Doch Reserven gibt es da nirgends, es ist schwer vorstellbar, dass Marius vor kurzem noch 13 Kilo weniger wog.

«Ich wusste immer, dass es schlecht ist, was ich mache», sagt er heute. «Mein Kopf sagte: Iss! Aber der Körper sagte: Nein, ich kann nicht!» Grundsätzlich war Marius offen für die ambulante Therapie am Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst der Universität Zürich.

Therapieversuche unterlaufen

Wenn es schon diesem Jungen, der zu einer Therapie bereit war, so unendlich schwer fiel, seine Magersucht zu bekämpfen, wie viel schwieriger ist es dann für Jugendliche, die eine Behandlung verweigern? Die stolz sind auf ihr Abnehmen. Und die zunächst – das gilt vor allem für Mädchen – sogar Komplimente dafür bekommen, so schlank zu sein.

Für die Therapeutinnen und Therapeuten ist das ein riesiges Problem. «Essstörungen sind keineswegs so behandlungsresistent, wie man früher glaubte. Wenn man mit der Behandlung anfangen kann, bevor die Störung chronisch wird, sind die Prognosen sehr gut», weiss Dagmar Pauli, Chefärztin am Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst. Doch: «Gerade die jüngeren Jugendlichen sind häufig nicht motiviert dazu.» Sie unterlaufen jeden Therapieversuch mit ihrer inneren Weigerung.

Genau hier setzt Dagmar Paulis jüngstes Forschungsprojekt an: Die Kinder- und Jugendpsychiaterin mit Spezialgebiet Essstörungen will herausfinden, wie man diese jungen Menschen motivieren kann. Für Erwachsene existieren bereits entsprechende Therapien, Dagmar Paulis Team hat diese nun den spezifischen Bedürfnissen von Jugendlichen zwischen 12 und 18 Jahren angepasst.

Im Vordergrund steht dabei die Magersucht (Anorexie), da Essstörungen in der Pubertät zumeist mit anorektischen Symptomen beginnen und sich erst später allenfalls zu einer Bulimie (Ess-Brech-Sucht) wandeln.

Chronifizierung verhindern

Die Chefärztin überprüft nun, wie gut eine Motivationstherapie bei magersüchtigen Jugendlichen wirkt, und vergleicht sie mit der bisherigen Standardbehandlung ohne besondere Förderung der Motivation.

Angesichts der Todesrate bei dieser Krankheit wird klar, wie wichtig die Suche nach wirksamen Therapieansätzen ist: Von den erwachsenen Betroffenen sterben rund fünf Prozent. Bei den Jugendlichen liegt die Rate zwar tiefer, bei etwas mehr als einem Prozent. «Aber», so Dagmar Pauli, «wir wollen verhindern, dass sich die Krankheit chronifiziert und die Jugendlichen später zu den 5 von 100 betroffenen Erwachsenen gehören, die daran sterben.»

An die Zukunft appellieren

Eine chronische Essstörung anzugehen, ist deshalb so schwierig, weil massives Untergewicht über eine Zeit von einem Jahr und länger das Hirn physiologisch verändert. Dadurch entstehen Depressionen und fixierte Denkmuster, die ambulant kaum mehr zu behandeln sind. In solchen Fällen wird die Einweisung in eine Klinik unumgänglich.

Wie motiviert man Jugendliche zur Mitarbeit? Etwa, indem man ihren inneren Blick von den kurzfristigen Vorteilen des Abnehmens auf die langfristigen Nachteile lenkt. Ein kurzfristiger Vorteil ist etwa das euphorische Hochgefühl, das die Jugendlichen empfinden, wenn sie ihr Gewicht unter vollkommener Kontrolle haben. Langfristige Nachteile bestehen in sozialer Isolation und drohenden Krankheiten: Osteoporose, Schlafstörungen, Schädigungen des Gehirns oder des Herzens.

«Gesundheit ist bei Jugendlichen allerdings ein schlechtes Argument, denn sie ist ihnen in diesem Alter meistens egal», räumt Dagmar Pauli ein, «aber die Aussicht, nicht schwanger zu werden und keine Familie haben zu können, das trifft Mädchen schon.» Bei den Jungen ist es vielleicht der Gedanke, wegen des Untergewichts kleiner zu bleiben, als es ihre Gene vorsähen.

Austicken, wenn Mutter kocht

Ohne die Bereitschaft der Jugendlichen, selber etwas verändern zu wollen, sind die Hürden des Esstrainings kaum zu nehmen. Die grundlegende Angst vor Kontrollverlust ist bei magersüchtigen Jungen und Mädchen oft nicht nur beim Essen spürbar, sondern auch im therapeutischen Setting.

«Man hat gemerkt, dass herkömmliche Verhaltenstherapien bei anorektischen Jugendlichen schlecht gewirkt haben, weil sie einfach die vorgegebenen Schritte nicht machen wollten», erklärt Dagmar Pauli. Bei der Motivationstherapie des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes Zürich können sie deshalb selber wählen, welches Modul sie zuerst absolvieren wollen. Das vermittelt ihnen ein Gefühl der Selbstkontrolle.

Gratwanderung der Eltern

Auch die Familien der Jugendlichen werden intensiv in die Therapie einbezogen. «Die Eltern sind eine ganz wichtige Ressource, sie können ihre Kinder sehr unterstützen», sagt Dagmar Pauli. Sie befinden sich dabei allerdings auf einer Gratwanderung: «Sie dürfen ihr Kind nicht einfach gewähren lassen, sonst wird es immer kränker; aber eine totale Kontrolle ist auch nicht möglich.»

Die Lösung liegt im so genannten Trialog: Therapeutin, Eltern und Kind treffen Vereinbarungen, zu denen auch der oder die Jugendliche Ja sagen kann. «Das», so Pauli, «ist besser, als in der Familie um jedes Joghurt zu kämpfen.» Wichtig für die Eltern ist auch, dass sie von ihrer Angst entlastet werden, an der Essstörung ihres Kindes schuld zu sein.

«Die Schwierigkeiten in diesen Familien sind meistens Folge der Störung, nicht Ursache», sagt die Chefärztin am Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst. Zwar könne eine Essstörung durch einen sexuellen Übergriff ausgelöst werden, aber der Umkehrschluss sei nicht zulässig, in den meisten Fällen ist nichts dergleichen passiert.

Perfektionisten sind gefährdet

Woher kommt sie also, diese gefährliche Verweigerung der lebensnotwendigen Nahrung? Gefährdet seien zum Beispiel Mädchen, die früher als ihre Freundinnen in die Pubertät kommen und ihre neuen weiblichen Rundungen mit Zunehmen verwechseln, sagt Dagmar Pauli. Oder sehr perfektionistische Jugendliche, die hohe Ansprüche an sich selbst stellen.

Auch Essstörungen in der Peergroup können eine Rolle spielen. Der gesellschaftliche Schlankheitswahn trägt das Seine dazu bei, vor allem beim weiblichen Geschlecht: Neun von zehn Betroffenen sind junge Frauen. Dagmar Pauli hat zwar bei ihrer Arbeit den Eindruck, dass der Anteil der jungen Männer zunimmt, doch wissenschaftlich belegt sei dies noch nicht.

In Zukunft möchte Pauli den Betroffenen mit einer engen verhaltenstherapeutischen Begleitung in ihrem Alltag noch besser helfen können. Welche Vorteile dieses «Hometreatment» bringt, soll in einem nächsten Forschungsprojekt überprüft werden. Dagmar Pauli hofft, möglichst bald die nötige Finanzierung zu erhalten.