«Die innere Apotheke aktivieren»

Margrit Fässler: «Die Placeboforschung kann dazu beitragen, dass Ärztinnen und Ärzte sich der Signale, die sie aussenden, bewusster werden und diese gezielt einsetzen.»

UZH News: Inwiefern spielen Placebo-Effekte in der medizinischen Praxis eine Rolle?

Fässler: Eine Umfrage unter Hausärztinnen und Hausärzten ergab, dass sie nur sehr selten Placebo-Effekte nutzen, indem sie Scheinmedikamente wie Zuckerpillen oder Infusionen mit Kochsalzlösungen abgeben. Es ist heute allerdings klar, dass Placebo-Effekte existieren und eine nicht zu unterschätzende Wirkung auf die Genesung haben, die es noch besser zu nutzen gilt.

Wie kann ein erfolgreicher Einsatz von Placebo aussehen?

Ein Pädiater aus den USA berichtete an der Konferenz von einer Studie mit Kindern, die an einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung leiden und eine entsprechende Medikation einnehmen. Durch den zeitweisen Ersatz durch eine Zuckertablette konnten die Mediziner die Dosis des Medikaments halbieren, ohne die Wirkung zu schmälern.

Die Eltern und Kinder waren informiert, dass das Kind bisweilen ein Placebo erhalten wird, wussten aber nicht, wann. Ob dieses Vorgehen auch bei anderen Krankheitsbildern und Medikamenten möglich ist, muss weiter untersucht werden.

Warum werden Placebo-Effekte in der Praxis noch selten eingesetzt?

Wahrscheinlich, weil Ärztinnen und Ärzte eine angemessene Aufklärung der Patienten heutzutage als selbstverständlich erachten und davon ausgehen, dass diese sich nicht ernst genommen fühlen, wenn der Arzt ihnen erklärt, ein Scheinmedikament einsetzen zu wollen.

Was in der Praxis aber immer, bewusst oder unbewusst, zum Tragen kommt, sind Placebo-Faktoren wie der weisse Kittel und der gute Ruf eines Mediziners, sein wohlwollendes Auftreten oder die Einstellung des Patienten zu einer bestimmten Therapie. All dies sind psychische Stimuli, die sich positiv oder auch negativ auf den Verlauf einer Erkrankung auswirken können. Im Falle von negativen Auswirkungen spricht man von Nocebo-Effekten.

Der Körper kann über solche Stimuli Selbstheilungskräfte entwickeln, die neben pharmakologischen oder physikalischen Wirkungen zur Gesundung beitragen. Man muss also nicht zwingend ein Scheinmedikament ohne pharmakologische Wirkung verabreichen, um Placebo-Effekte auszulösen.

Inwiefern ist der Einsatz von Scheinmedikamenten überhaupt erlaubt?

In der Schweiz existiert keine offizielle Richtlinie der medizinischen Gesellschaften oder eine gesetzliche Regelung. In Deutschland gibt es seit 2010 eine Stellungnahme der Deutschen Ärztekammer, die das Wissen um Placeboeffekte vertiefen und dafür plädiert, diese bewusster zu nutzen.

Gemäss der Ärztekammer ist die Anwendung von Behandlungen mit Placebo-Effekten ethisch vertretbar, wenn es sich um geringe gesundheitliche Beschwerden handelt, keine pharmakologisch wirksame andere Therapie verfügbar ist, der Patient eine Behandlung ausdrücklich wünscht und die Aussicht auf Erfolg mit der Behandlung besteht.

Was sagen Sie als Ethikerin dazu?

Ich erachte diese Kriterien grundsätzlich als sinnvoll. Allerdings lassen sie auch Fragen offen, etwa diejenige, wie die Anwendung nur bei geringen Beschwerden zu rechtfertigen ist. Wenn ein Patient darüber aufgeklärt ist, dass er eine Therapie erhalten wird, die höchstwahrscheinlich vor allem über Placebo-Effekte oder die Unterstützung von Selbstheilungskräften wirkt, ist meiner Meinung nach auch bei schwerwiegenderen Beschwerden nichts dagegen einzuwenden.

Inakzeptabel ist der Einsatz von Scheinmedikamenten, um fordernde Patienten abzuspeisen, denen der Arzt keine andere Behandlungsmöglichkeit anzubieten weiss. Scheinmedikamente dürfen auch nicht dazu benutzt werden, einem Patienten aufzeigen zu wollen, dass seine Schmerzen nur «psychisch» sind. Dass nur psychisch Kranke auf Placebos mit einer Schmerzlinderung reagieren, stimmt nicht. Zahlreiche Studien zeigen, dass jeder Mensch, in unterschiedlichem Ausmass, auf Placebos reagiert.

Inwiefern tritt ein Placebo-Effekt überhaupt auf, wenn ein Patient weiss, dass er ein Placebo erhält?

Zwei Studien haben gezeigt, dass Patienten oft auch positiv auf Scheinmedikamente reagieren, wenn sie vorher darüber aufgeklärt wurden. Das zeigt, wie sehr wir durch therapeutische Rituale wie das Einnehmen einer Tablette beeinflusst werden können. Diese Erkenntnis sollte uns dazu führen, bei einfachen medizinischen Problemen auch einfache Mittel auszuprobieren. Wenn einem bei Autofahrten übel wird, kann man versuchen, statt Medikamenten zuerst eine Pfefferminztablette oder ähnliches einzunehmen. Auch eine warme Milch als Einschlafhilfe kann einen Versuch wert sein.

Welches sind die offenen Fragen der Placebo-Forschung?

Weiterer Forschungsbedarf besteht bei der Frage, welche Rolle kulturelle und soziale Hintergründe beim Erfolg einer Therapie spielen. Wir müssen noch besser verstehen, was die Patientinnen und Patienten über Placebo-Aspekte der Behandlung denken und wie sie damit umgehen: Welche Faktoren bestimmen ihre Haltung? Sind Patienten vielleicht offener gegenüber solchen Behandlungen als wir denken? Nur wenn wir mehr darüber wissen, können wir konkrete Empfehlungen abgeben, inwiefern Placebo-Behandlungen in der medizinischen Praxis angewandt werden können und sollten.

Was den Transfer in die Praxis anbelangt, so kann die Placeboforschung dazu beitragen, dass Ärztinnen und Ärzte sich der Signale, die sie aussenden, bewusster werden und diese gezielt einsetzen. Ein gutes therapeutisches Ritual kann die so genannte innere Apotheke der Patienten aktivieren. Das entsprechende Wissen sollte etwa auch in Kommunikationskurse für Ärztinnen und Ärzte noch vermehrt einfliessen.

Margrit Fässler ist Ärztin und wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Biomedizinische Ethik der UZH. Zu den Schwerpunkten ihrer Arbeit gehören Ärztliche Ethik, Forschungsethik und Placebointerventionen.