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Cynthia Boyd, Professorin an der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, machte 2005 ein Kopfexperiment. Sie erfand eine 79-jährige Patientin, die – wie viele ältere Menschen – gleichzeitig an Arthrose, Osteoperose, Bluthochdruck, Diabetes und Raucherlunge litt. Dann wandte Boyd die fünf Leitlinien der zuständigen ärztlichen Fachgesellschaften zur Behandlung «ihrer» jeweiligen Krankheit an und führte die Empfehlungen zusammen. Resultat: Die fiktive Patientin müsste zu fünf unterschiedlichen Tageszeiten zwölf verschiedene Medikamente in neunzehn Einzeldosen schlucken und dabei acht Diätregeln einhalten; bei sieben der verordneten Medikamente bestünde die Gefahr von Wechselwirkungen.
«Die Medizin ist scheinbar einfach geworden. Man kann sie gewissermassen nachkochen», sagt Thomas Rosemann, Leiter des Instituts für Hausarztmedizin am Universitätsspital Zürich. Die fachärztlichen Leitlinien sind in der Tat wie Kochrezepte. Sie basieren auf klinischen Studien zu jeweils einer spezifischen Krankheit und schlagen deshalb spezifische Medikationsmenüs vor. Für den Spezialisten sinnvoll, für den Hausarzt kaum. Denn: «Unsere Patienten sind sehr oft multimorbid, das heisst, sie haben mehrere Leiden aufs Mal», sagt Rosemann – wie die erfundene Frau.
Doch Arzneicocktails wie jene, die aus Cynthia Boyds Experiment hervorgingen, würde Rosemann niemandem zumuten wollen. Hausärzte therapieren deshalb grundsätzlich anders als Fachärzte. Der Facharzt fokussiert auf die einzelne Krankheit und therapiert meist nur sie. «Doch die meisten Patienten, die meisten Patientinnen wollen nicht nur ein langes, sondern vor allem ein gutes Leben», sagt Rosemann. Neben der Gesundheit ist dem Hausarzt deshalb auch die Lebensqualität seiner Kundschaft oberstes Gebot. Er betrachtet den Menschen als Ganzes, mit all seinen Zipperlein, Ängsten und Vorlieben.
«So gesehen war Hausarztmedizin schon immer personalisierte Medizin», sagt Thomas Rosemann. Was heute unter dem Begriff verstanden werde, sei nurmehr eine Ergänzung – allerdings eine durchaus sinnvolle. Dies gilt insbesondere für die Pharmakotherapie. Bis anhin testeten Ärzte über längere Zeit aus, welche Medikamente ihren Patienten am zuträglichsten waren.
Heute bringen Patienten vermehrt genetische Daten aus Spital- und anderen Untersuchungen mit, die es dem Hausarzt ermöglichen, bei der Medikation gezielter vorzugehen. «Das ist eindeutig ein Mehrwert», sagt Rosemann. «Der frühere Prozess von Trial and Error wird dadurch abgekürzt.»
Die Idee der Genomanalyse, die der modernen Präzisionsmedizin zugrundeliegt, ist nicht neu. «Hausärzte haben schon immer versucht, der Genetik ihrer Patientinnen und Patienten auf die Spur zu kommen», sagt Rosemann. Man nennt es Familienanamnese: «Ein Hausarzt, eine Hausärztin fragt stets nach der Familiengeschichte.» Sind die Eltern eines Patienten vor ihrem 55. Altersjahr an einem Herzinfarkt gestorben, besteht genetisch ein Risiko; der Hausarzt weiss also, worauf er achten muss – auch ohne Gentest.
Die Analyse des Patientengenoms, wie sie die Präzisionsmedizin heute anstrebe, liefere im Grunde nur den handfesten Beweis für das, was ein Hausarzt schon immer gewusst habe, bilanziert Thomas Rosemann.
In einem ist die Genomanalyse der Anamnese allerdings deutlich überlegen: Sie prognostiziert, auf welche Medikamente Krebspatienten ansprechen. Ein Onkologe schafft das kaum, geschweige denn ein Hausarzt. Für die Onkologie, allenfalls auch für die Immunologie erkennt Rosemann in der Präzisionsmedizin deshalb einen grossen Zusatznutzen. Und wenn die gesamte Medizin dereinst davon profitieren kann, umso besser.
«Lassen sich mit Gentests sinnvolle Vorhersagen machen, ist das eine wunderbare Sache», sagt Rosemann. Für ihn ist aber klar: Erkenntnisse aus dem Genom des Patienten sind Hilfsmittel und lösen die herkömmliche medizinische Diagnose nicht ab.
Deshalb bleibt auch der Hausarztberuf das, was er schon immer war: personalisierte Medizin «avant la lettre». Und in Sachen Personalisierung legt die Hausarztmedizin zurzeit eher noch zu, allerdings nicht aufgrund von Genomdaten und Biomarkern. Die neuen Herausforderungen an Hausärzte sind ganz anders gelagert. Sie heissen TV, Internet und Selftracking.
«Empfiehlt die Gesundheitssendung ‹Puls› des Schweizer Fernsehens bei Kopfschmerzen unter anderem auch ein Kernspintomogramm, sind die Hausarztpraxen am Morgen danach voll von Kunden, die sofort und unbedingt ein Kernspintomogramm wollen, weil ihnen dann und wann der Kopf weh tut», erzählt Thomas Rosemann. Viele Patientinnen und Patienten kommen auch mit ausgedruckten Gesundheitsseiten aus dem Internet zum Hausarzt und verlangen die darin empfohlenen Therapien. In allen solchen Fällen muss der Hausarzt abwägen, ob er auf die persönlichen Präferenzen des Patienten eingehen oder ihn von einer abweichenden Diagnose und einer anderen Therapie überzeugen soll.
Dasselbe Problem stellt sich mit den Selftracking-Tools. «Die neuen Diagnose-Apps verunsichern Patienten eher, als dass sie ihnen nützen», sagt Rosemann. Es seien oft auch bereits stark verunsicherte Menschen, die zum Gebrauch solcher Hilfsmittel neigten. «Da ist der Kommunikationsbedarf zwischen Hausarzt und Patient dann jeweils gross.» Die Prophezeiung, wonach Selftracking und Selbstdiagnose den Hausarzt in Zukunft zumindest teilweise ersetzen könnten, sei falsch. Im Gegenteil, meint Rosemann: «Genau hier braucht es den Hausarzt besonders dringend, um den verunsicherten Patienten zu beruhigen.»
Der Hausarzt ist mehr als nur Arzt. Er braucht Geduld und psychologisches Geschick, muss zuhören können und persönliche Schicksale verstehen. Dennoch ist er weit schlechter bezahlt als seine spezialisierten Kollegen. In den vergangenen Jahren drohte der Berufsstand denn auch auszusterben. Jetzt hat sich das Blatt gewendet. Die 2006 gegründete Vereinigung junger Hausärzte und Hausärztinnen der Schweiz JHaS findet wieder wachsenden Zulauf.
Der Hausarztberuf hat Vorteile, die den weniger guten Lohn durchaus aufwiegen. So befassen sich Hausärzte mit der gesamten Palette medizinischer Probleme, was ihre Arbeit abwechslungsreich macht. Sie sind keiner institutionellen Hierarchie unterworfen und nicht dem Spardruck ausgesetzt, unter dem die Spitäler leiden. Sie können sich in Praxisgemeinschaften organisieren und mithin auch Teilzeit arbeiten. Sie behandeln Menschen oft über Jahrzehnte und bauen dadurch eine stärkere Patientenbindung auf.
Rückenwind, so Rosemann, erhalte die Hausarztmedizin aber vor allem dank dem neuen Zeitgeist im Gesundheitswesen. «Wie alle anderen Branchen hat auch die Medizin in den letzten Jahrzehnten stark auf Technologie und Spezialisierung gesetzt. Heute ist man vorsichtiger geworden und warnt vor einer Überversorgung und vor zu vielen Operationen.» Das Risiko eines Herzinfarkts beispielsweise werde mit einem Stent nicht kleiner als mit einer guten Medikation, meint Thomas Rosemann. Die Erfahrung zeige, dass chirurgische Eingriffe oft nicht mehr nützten als eine gute Therapie.
Auch die Erkenntnis, dass sich Genomanalysen nur in Teilbereichen wie der Onkologie und der Immunologie durchsetzen dürften, stärkt laut Rosemann den Glauben an die «alte» personalisierte Medizin, wie sie Hausärzte und Hausärztinnen betreiben. Dennoch werde sich auch ihre Arbeit in Zukunft wandeln: Bei chronisch kranken Patienten beispielsweise könnte der Hausarzt vermehrt als Koordinator agieren, um das Zusammenwirken von Fachärzten und privatem Pflegepersonal zu organisieren. «Bis aber Gentests die Hausarztmedizin verändern, geht es noch sehr, sehr lange.»
