Die Waisenkinder der Medizin

Wenn eine Krankheit in der Bevölkerung nicht mindestens mit einer Häufigkeit von 1:2000 vorkommt, wird sie als seltene Krankheit («rare disease») bezeichnet. Jede einzelne dieser Krankheiten tritt zwar nur selten auf, weil es aber viele verschiedene Formen gibt, sind in der Europäischen Union bis zu 36 Millionen Menschen betroffen.

Weil seltene Krankheiten von Forschung und Pharmaindustrie lange vernachlässigt wurden, werden sie auch «orphan diseases» genannt – «Waisenkrankheiten». In der Tat haben Laien wie Mediziner vermutlich Namen wie «Hajdu-Cheney-Syndrom», «Madelung-Deformität» oder «Whipple-Krankheit» kaum je gehört.

Langsam beginnen sie sich aus ihrem Schattendasein zu befreien – etwa anlässlich des «Tages der seltenen Krankheiten», der am 28. Februar weltweit zum dritten Mal stattfand. Zu den Referenten einer Tagung in Zürich gehörte Matthias Baumgartner, Professor am Kinderspital Zürich.

UZH News: Matthias Baumgartner, warum gibt es seltene Krankheiten?

Matthias Baumgartner: Die meisten seltenen Krankheiten sind vererbt und beruhen auf genetischen Mutationen. Solche Mutationen kommen selten vor, aber beim Menschen mit seinen rund 25'000 Genen gibt es natürlich unzählige Möglichkeiten. Entsprechend ist die einzelne Krankheit zwar selten, aber es gibt zahlreiche Formen.

Weil sie genetisch bedingt sind, machen sie sich häufig bereits nach der Geburt oder in der Kindheit bemerkbar. Im Kinderspital haben wir es deshalb besonders oft mit seltenen Krankheiten zu tun. Ich selber habe mich darauf spezialisiert, eine Gruppe von rund 20 verschiedenen Stoffwechselkrankheiten zu erforschen.

Gibt es weitere Unterschiede zu häufigen Krankheiten?

Bei seltenen Krankheiten ist meistens ist nur ein einziges Gen betroffen. Insofern sind sie im Labor oft einfacher zu diagnostizieren und zu verstehen. Vielen Ärzten sind die Symptome dieser Krankheiten aber gänzlich unbekannt, was die Diagnose wiederum erschwert.

Oft wird eine häufige Krankheit diagnostiziert, und man merkt erst später oder gar nicht, dass es sich eigentlich um eine seltene Krankheit unter dem Dach einer häufigen Krankheit handelt – etwa um eine seltene, genetisch bedingte Form von Diabetes. Eine solche Form von Diabetes kann unter Umständen aber anders behandelt werden.

Sie sprechen die personalisierte Medizin an?

Ja, diese lässt uns genauer hinschauen, welche Ursache eine Krankheit hat. Krebs ist eben nicht gleich Krebs, Diabetes nicht gleich Diabetes. Entsprechend werden immer mehr seltene Krankheiten erkannt. Täglich kommen neue hinzu. Das Kompendium aller Stoffwechselkrankheiten etwa umfasste in den 1970er Jahren einen einzigen Band. 2001 waren es vier Bände. Heute ist diese Übersicht nur noch online verfügbar, die Zahl der Bücher wäre zu gross.

Sind seltene Krankheiten immer besser erforscht?

Wenn man die zugrunde liegende genetische Mutation kennt, ist eine Krankheit deswegen noch nicht erforscht. Es gibt zwar immer mehr Forschende, die sich mit seltenen Krankheiten beschäftigen. Aber weil immer neue Krankheiten entdeckt werden, türmt sich der Forschungsbedarf.

Ich schätze, dass von den rund 7000 seltenen Krankheiten nur etwa 10 bis 20 Prozent derzeit wirklich erforscht werden. Dabei sind diese Krankheiten medizinisch sehr interessant. Sie können grundsätzliche Mechanismen aufzeigen, die auch für häufigere Krankheiten neue Erkenntnisse und eventuell Behandlungen ermöglichen.

Aber es gibt einfach zu viele, um sie alle zu erforschen?

Die Geldmittel dazu sind vor allem beschränkt. Seltenen Krankheiten waren in der Vergangenheit keine Priorität von Forschungsprogrammen oder der Pharmaindustrie. Die Europäische Union hat neu eine Ausschreibung lanciert zu seltenen Krankheiten. Allerdings sind die Geldmittel bescheiden, und weil es so viele seltene Krankheiten gibt, ist die Ausschreibung viel kompetitiver als bei häufigen Krankheiten.

Ich hoffe, dass die Schweiz mit den nächsten bilateralen Abkommen mit der Europäischen Union am «EU Health Plan» wird teilnehmen können. In diesem Rahmen könnten wir Forschungsgelder zu seltenen Krankheiten beantragen, die genau auf unsere Projekte am Kinderspital zugeschnitten sind.

Wie sieht die Situation in der Schweiz aus?

Klinische Forschung zu seltenen Krankheiten ist zwangsläufig sehr international, denn die Zahl der Patienten in einem einzigen Land ist zu gering. Es ist aber schwierig, vom Schweizerischen Nationalfonds Geld zu erhalten, wenn seitens der Schweiz beispielsweise nur drei Patienten beteiligt sind.

Ein weiterer Nachteil bei seltenen Krankheiten ist, dass es keine finanzstarken Stiftungen und Organisationen gibt, welche die Forschung unterstützen können, wie etwa im Falle von Krebs. Die Gebert Rüf Stiftung ist in der Schweiz bisher die einzige, die eine spezielle Ausschreibung für seltene Krankheiten lanciert hat. Die Schweiz sollte sich analog zu anderen Bereichen der Spitzenmedizin überlegen, an welchen Zentren sie welche Forschung zu seltenen Krankheiten fördern will.

Die Erforschung seltener Krankheiten ist das eine, wie sieht es mit deren Behandlung aus?

Der Übergang von der Forschung in die Klinik ist das noch grössere Problem – es gibt viel zu wenige Behandlungsmöglichkeiten. Weltweit sind nur 52 Medikamente zugelassen für seltene Krankheiten. Für die Pharmafirmen war es bisher schlicht nicht attraktiv, für eine so geringe Zahl von Patienten Medikamente zu entwickeln.

Das hat sich insofern geändert, als zuerst in den USA, später auch in der EU und neuerdings in der Schweiz, die Zulassungsbedingungen vereinfacht wurden. Für Medikamente gegen seltene Krankheiten sind nicht mehr grosse Studien mit zahlreichen Patienten nötig. Das ist auch gar nicht möglich, weil es nur wenige Patienten gibt. Neu genügen auch kleinere Patientengruppen, dafür muss das Medikament über die Zulassung hinaus weiter erforscht werden.

Trotzdem werden solche Medikamente teurer sein als solche für häufige Krankheiten. Werden sie von den Krankenkassen bezahlt?

Da es sich bei seltenen Krankheiten oft um Geburtsgebrechen handelt, ist bis zum zwanzigsten Altersjahr die Invalidenversicherung zuständig. Ob diese bezahlt, ist aber von Regionalstelle zu Regionalstelle unterschiedlich und bisweilen willkürlich. Oft müssen wir schon dafür kämpfen, überhaupt eine genetische Diagnostik bezahlt zu erhalten.

Aufgrund des aktuellen Spardruckes wird sich die IV vermutlich wehren, die Kosten für neu entwickelte Medikamente zu übernehmen. Aber auch die Krankenkassen, die ab dem 20. Altersjahr zuständig wären, zahlen längst nicht in allen Fällen. Es herrscht ganz klar eine Diskriminierung von Menschen, die an seltenen Krankheiten leiden.

Warum ist das so?

Diese Patienten haben keine starke Lobby. Ich hoffe allerdings, das ändert sich. Die Patientenorganisationen von seltenen Krankheiten haben sich soeben zum Dachverband «ProRaris» zusammengeschlossen. Ich bin zuversichtlich, dass die seltenen Krankheiten in Zukunft mehr Beachtung erhalten werden.

Es braucht eine gesellschaftliche Diskussion darüber, wer die Kosten für die Diagnose und Behandlung seltener Krankheiten tragen soll. Es gibt sehr gute Medikamente, die bisweilen erlauben, dass ein Mensch, der zuvor behindert war, ein normales Leben führen kann. Das sollte es uns wert sein, diese Kosten solidarisch durch die Sozialwerke zu übernehmen.