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Es ist Mittwoch Nachmittag. Lisa* besucht die Skillsgruppe bei Marco Maffezzoni und Barbara Hotz. Die beiden Therapeuten am Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Zürich führen heute die achte von insgesamt 17 Gruppensitzungen durch. Sechs Mädchen sitzen in der Runde und kramen ihre ‚Hausaufgaben’ hervor. Die Jugendlichen sind angehalten, Wochenprotokolle (sogenannte Diary Cards) zu führen. Neben wichtigen Informationen wie Alkohol-/Drogenkonsum, Schlaf etc. ist die Art und Weise, wie sie in der zurückliegenden Woche mit den schwierigen Alltagssituationen umgegangen sind, minutiös dokumentiert.
Lisa hatte in der vergangenen Woche Streit mit ihrer Mutter. Für sie eine kritische Situation. Doch anstatt sich – wie früher – im Badezimmer mit der Rasierklinge zu verletzten, hat sie versucht, die Situation ohne Schneiden auszuhalten: Ganz lange drückte sie einen Eiswürfel auf dem Unterarm bis die Anspannung nachgelassen und sie wieder die Kontrolle über ihr Handeln erlangt hat. Erst dann gelang es ihr, sich auf ein klärendes Gespräch mit ihrer Mutter einzulassen.
Eiswürfel oder Chilischote zu kauen, statt sich selber zu verletzen: In der Skillsgruppe lernt Lisa Methoden kennen, die ihr helfen, kurzfristig Schranken zwischen sich und ihren selbstzerstörerischen Impulsen aufzubauen. «Die betroffenen Jugendlichen weisen massive Anspannungszustände auf, die im Einzelfall wieder unterschiedlich ausgelöst werden. Auslöser können starke Selbstzweifel, Schuldgefühle oder Wut sein, die im Zuge von Leistung- oder zwischenmenschlichen Situationen auftreten können», erläutert Marco Maffezzoni.
Spannungstoleranz, Emotionsregulation, soziale Kompetenz, innere Achtsamkeit heissen die Fertigkeiten, die in Gruppensitzungen eingeübt und in Einzeltherapiegesprächen auf die individuellen Situationen des Jugendlichen übertragen und angepasst werden. In der Einzeltherapie am nächsten Tag wird Lisa mit ihrem Therapeuten den Streit mit der Mutter genau durchgehen. Lisa muss auf Dauer lernen, ihre Gefühle wahrzunehmen und zu artikulieren, so dass sie sich nicht mehr ohnmächtig zurückziehen muss.
Die Skillsgruppe und die Einzeltherapie greifen ineinander. Sie bilden die zwei Säulen der Gesamttherapie bei Jugendlichen, die sich regelmässig selbst verletzen. Während die Jugendlichen in der Skillsgruppe alternative Lösungsstrategien erlernen, werden in der Einzeltherapie die Probleme genauer erläutert und die nötigen Skills und deren Wirkungsweise im Alltag besprochen. «Jede Patientin stellt nach und nach ihren persönlichen ‚Skillskoffer’ zusammen», erläutert Marco Maffezzoni die Vorgehensweise, wobei Skills aus allen Modulen zur Anwendung gelangen.
Die Skills zur «Stresstoleranz» sollen die Anspannung senken, ohne auf die schädlichen Formen der Problemlösung zurückzugreifen, wie zum Beispiel Erbrechen oder sich selbst verletzen. Weiter helfen diese Fertigkeiten unangenehme Ereignisse und Gefühle zu ertragen, wenn die Situation sich nicht verändern lässt. Im Modul «Emotionsregulation» geht es darum, einen adäquateren Umgang mit Gefühlen zu erlernen. Dabei handelt es sich um Fertigkeiten wie z.B. Gefühle und deren Bedeutung besser zu verstehen, die eigene Verletzlichkeit zu verringern und positiven Gefühlen mehr Platz zu geben.
Und auch ungewöhnliche Ansätze begleiten den Therapiealltag: Im Modul «innere Achtsamkeit» kommt eine buddhistische Praxis – wie sie bei der Zen-Mediation eingesetzt werden – zum Einsatz, bei der es darum geht, mehr Bewusstheit im Alltag und dadurch mehr Steuerungsmöglichkeiten zu erreichen. Die in der Gruppe gelernten «Zwischenmenschlichen Fertigkeiten» sollen es ermöglichen, eigene Wünsche, Ziele und Meinungen durchzusetzen, ohne dadurch die Beziehung zu anderen zu gefährden.
Das Konzept der Skillsgruppe basiert auf der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), die die amerikanische Psychologieprofessorin Marsha M. Linehan vor rund zehn Jahren zur Therapie so genannter Boderline-Patientinnen entwickelte. Boderline-Patientinnen sind Erwachsene mit einer emotional instabilen Persönlichkeit, die sich zum Beispiel in einem Muster von instabilen zwischenmenschlicher Beziehungen, Instabilität der Selbstwahrnehmung und Impulsivität ausdrücken kann. Mindestens siebzig Prozent der Betroffenen sind weiblich. So werden auch am Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie in den Skillsgruppen fast ausschliesslich Mädchen betreut. Da die Persönlichkeitsentwicklung eines Jugendlichen noch nicht abgeschlossen ist, wird die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Regel nicht vor dem 18. Lebensjahr gestellt.
Die Therapie von Linehan wurde für Jugendliche adaptiert und wird seit etwa zehn Jahren in verschiedenen europäischen und amerikanischen Kliniken wie auch im ambulanten Behandlungssetting eingesetzt. Seit 2005 gibt es Skillsgruppen am Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie und damit ein wichtiges Hilfsangebot für Jugendliche, die sich selbst verletzten und impulsiv sind. Es handelt sich dabei nicht zwingend um Borderline-Patientinnen. Den Jugendlichen gemeinsam ist, dass sie an der Schwelle zum Erwachsenwerden verschiedene Beschwerden und Schwierigkeiten aufweisen, die denen erwachsener Borderline-Patientinnen ähneln.
Dank der Finanzierung durch die Gesundheitsdirektion über eine anonyme Geldspende kann die Arbeit der Therapeuten wissenschaftlich begleitet und statistisch ausgewertet werden.
«Bevor wir Jugendliche in die Skillsgruppe aufnehmen, erstellen wir eine Krankengeschichte. Wir schauen uns die Kindheit- und Familiensituation genau an. Eine sorgfältige Diagnostik ist unsere therapeutische Basis», sagt Maffezzoni. In die Skillsgruppe aufgenommen werden Jugendliche mit verschiedenen Beschwerden. Die typischsten sind Spannungszustände, Selbstverletzungen und impulsives Verhalten. Die häufigste Form der Selbstverletzung ist das Schneiden, es folgen Kratzen, Schlagen, Ausreissen von Haaren, Beissen, Kopfschlagen und Verbrennungen. Die Jugendlichen greifen auf diese gelernten Formen zurück, weil sie zum jeweiligen Zeitpunkt über keine alternativen Strategien verfügen, wie sie Probleme und insbesondere Spannungszustände reduzieren können.
Heute wird eine Kombination biologischer und psychosozialer Faktoren für die Entstehung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung verantwortlich gemacht. Erst das Zusammenspiel ungünstiger biologischer, intrapsychischer und umgebungsspezifischer Faktoren kann zu einer ungünstigen Persönlichkeitsentwicklung führen. So konnten in den letzten Jahren bei Persönlichkeitsstörungen sowohl Hinweise auf biologische Grundlagen wie auch neurobiologische und neurophysiologische Dysfunktionen gefunden werden, die zum einen auf genetische Faktoren zurückgeführt werden können, zum anderen aber auch Folgen traumatischer Beziehungserfahrungen darstellen können. Traumatische Beziehungserfahrungen können körperlichen oder sexuellen Missbrauch beinhalten oder Missachtung, Abwertung oder Überforderung von Kindern durch ihre Eltern.
Nicht selten lässt sich jedoch kein einschneidendes oder traumatisches Erlebnis ausmachen. Bei Lisa zum Beispiel, scheint die soziale Welt in Ordnung zu sein. Die Eltern gehören der Mittelschicht an und leben am Stadtrand von Zürich und Lisa hat noch einen kleinen Bruder. Zwar haben die Eltern Partnerschaftsprobleme, jedoch bricht die Familie nicht auseinander. Lisa ist seit dem Kindergarten eine Aussenseiterin, sie ist schüchtern, fällt jedoch nicht auf. Für das künstlerisch begabte und kreative Mädchen kamen die Probleme mit der Pubertät. Lisa findet sich zu dick, es kommt zu Ess-Brechattacken mit den dazu gehörenden Schamgefühlen. Sie mag sich selbst nicht und bald beginnt sie, sich zu schneiden, um sich irgendwie wahrzunehmen und zu bestrafen. Die Gedanken, ihr Leben beenden zu wollen, häufen sich.
Das Schneiden hat bei Lisa keine soziale Funktion, sie schämt sich dafür. Lisas Eltern sind alarmiert. Gewisse Mitschüler würden es vielleicht cool finden und sie einer Jugendkultur zuordnen, der Lisa überhaupt nicht angehört. «Emos verletzen sich halt», heisst es auf dem Schulhof. Doch Lisa unternimmt alles, damit ihre Selbstverletzungen für andere nicht sichtbar sind.
In der Skillsgruppe lernt Lisa nun, wie es auch anders geht. Mit Erfolg wie Maffezzoni weiss. Bis jetzt ist die Bilanz positiv. «Für statistisch relevante Ergebnisse müssen wir jedoch noch einige Daten zusammentragen», sagt Maffezzoni.
Jugendliche auf einen guten Weg zu bringen und damit die Gefahr abzuwenden, dass sich ungünstige Verhaltensmuster im Umgang mit ihren Problemen festsetzen, ist gesellschaftlich relevant. Das Skillstraining und die Einzelpsychotherapie nach DBT am Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie bieten jungen Heranwachsenden die Chance aus ihren entwicklungsgefährdenden Verhaltens- und Erlebensmustern schrittweise auszusteigen und können sie in den sich ihnen stellenden Lebensanforderungen an der Schwelle zum Erwachsenenalter erfolgreich unterstützen.
*Name von der Redaktion geändert
